精湛技术破闭塞，为患者重筑“生命通道”

　　血管通路是尿毒症血透患者赖以生存的“生命线”，通畅的血管通路是保障透析充分性、维系患者生命健康的核心基础。血管通路方式包括动静脉内瘘和中心静脉长期导管。长期导管会持续刺激中心静脉血管内膜，诱发血管慢性炎症、血栓形成，导致中心静脉闭塞，进而引发致命性的上腔静脉综合征，是透析领域公认的高难度、高风险复杂并发症。近期，长沙市中医医院（长沙市第八医院）肾病科血管通路团队成功治疗了一名长期管透析继发中心静脉闭塞、上腔静脉综合征的重症尿毒症患者，为其继续透析、延长生命提供了坚强的后盾。

　　年近70岁的刘女士，是一名维持性血液透析多年的尿毒症患者。既往她依靠左上肢自体动静脉内瘘规律透析，平稳维持身体机能。但2年前，刘女士突发内瘘震颤消失、血管闭塞，原本通畅的透析生命线彻底中断。由于患者血管条件差、无法重建自体内瘘，为保障透析继续进行、延续生命，医生在刘女士颈部置入一根中心静脉长期透析导管，通过中心静脉通路完成每周3次的血液透析治疗。长期导管从颈内静脉插入，途经无名静脉、上腔静脉，一直插入到右心房。所谓中心静脉，即指无名静脉和上腔静脉，这段血管一旦出现问题，本应流回右心房的血液无法回流，血液瘀堵后导致上腔静脉综合征，首先是出现颜面部、颈部和上肢严重的水肿，颈部、胸部浅表静脉怒张，还会引起颅内压升高，出现头痛、头晕、视物模糊，严重时甚至可有意识障碍，有的患者还会出现喉头水肿、呼吸困难。若不及时处理，会导致生命危险。

　　起初，刘女士的长期管透析使用起来还算顺利，但随着时间推移，长期导管的各种并发症逐渐出现，最终发展到中心静脉闭塞。刘女士逐渐出现典型的上腔静脉综合征的临床表现，初期仅自觉面部、眼睑轻微浮肿，晨起症状尤为明显，活动后略有缓解，后期病情进展，浮肿蔓延至颈部、双侧上肢，上肢肿胀僵硬、皮肤紧绷发亮，无法正常抬举、穿衣，伴随头晕头胀、颈部酸胀不适。更为严重的是，闭塞的上腔静脉严重阻碍头颈部、上肢静脉血液回流，患者逐渐出现活动后胸闷、气短、呼吸不畅，夜间平卧时憋喘加重，严重影响睡眠与正常生活；同时，静脉淤血导致患者透析效果大幅下降，毒素、水分无法充分排出，反复出现电解质紊乱、容量负荷过重、心衰，身体状态每况愈下，陷入“血透通路闭塞、透析不足、病情恶化”的恶性循环。

　　因身体严重不适，刘女士来到医院就诊。入院后，肾病·风湿免疫科主任温艳芳立即为患者开展系统性检查。血管超声清晰显示：患者左上肢原自体动静脉内瘘无血流信号，提示内瘘完全闭塞；进一步完善静脉CTV和血管造影，明确诊断为中心静脉多处狭窄闭塞、上腔静脉重度闭塞，静脉回流至右心房的通道近乎完全阻断，上腔静脉综合征诊断明确。

　　经科室团队评估，该患者病情极为复杂，治疗难度极大。一方面，患者闭塞血管段长、血栓陈旧钙化严重，血管结构紊乱，极易出现血管破裂、大出血；另一方面，上腔静脉毗邻心脏、纵隔大血管及重要神经，手术风险极高，一旦出现血栓脱落，可直接引发肺栓塞、心梗等致命并发症；腔房交界处扩张血管，可能出现心脏破裂风险；同时，患者本身患尿毒症多年，心肺功能、凝血功能差，对手术耐受度极低。但是不开通闭塞的血管，患者不仅无法恢复有效透析，还有可能因为严重的上腔静脉综合征危及生命。

　　为彻底解除患者病痛，科室团队制定了几步走的手术方案。首先将患者闭塞的左上肢动静脉内瘘重新开通，之后对闭塞的上腔静脉进行微创介入手术开通并扩张血管，放入血管支架支撑，再扩张严重狭窄的锁骨下静脉，置入支架，最后拔除长期导管。为保证手术成功，团队特邀北京大学第三医院海淀院区肾内科副主任詹申教授前来保驾护航。专家和团队一起进行分析讨论，根据患者血管闭塞位置、程度、身体耐受情况，精准制定“开通闭塞内瘘，上腔静脉球囊扩张+支架植入”微创介入手术方案，力求解决多重血管闭塞难题。

　　手术全程在DSA导航下微创开展。术中，手术团队凭借多年复杂血管通路手术经验与精湛的介入操作技术，避开纵隔重要脏器与血管，精准穿刺建立多条入路；血管迂曲变异，团队凭借精湛技术将导丝穿越迂曲血管到达病变部位；面对完全闭塞且钙化坚硬的血管段，团队采用精细导丝导管双向探查、逐步穿透技术，缓慢突破致密闭塞组织，反复确认导丝位于血管真腔，彻底规避血管穿孔风险。成功贯通闭塞通道后，再精准选用适配球囊，对闭塞的内瘘血管及上腔静脉病变段进行逐级扩张，逐步修复血管原始管腔形态，恢复基础血流。造影确认血管扩张满意、血流初步通畅后，精准定位上腔静脉核心闭塞段，植入一枚专属血管支架，严密贴合血管壁、支撑起塌陷狭窄的血管管腔，彻底打通受阻的静脉回流通道。

　　整个手术过程精细严谨、层层推进，团队严密监测生命体征，精准把控每一个操作细节，全程高效规避各类术中风险。术后即刻造影显示：患者上腔静脉闭塞段完全开通，支架位置精准、贴合良好，头颈部、上肢静脉回流通畅，无残余狭窄、无造影剂外渗，右上肢自体动静脉内瘘血流完全恢复，震颤有力、血流通畅，手术取得圆满成功。

　　术后，患者恢复效果明显。困扰患者许久的面部、颈部、上肢浮肿快速消退，胸闷、气短、憋喘症状彻底缓解，可正常平卧休息、自由活动。经过短期对症治疗与通路护理，患者顺利拔除颈部长期透析导管，重新依靠自体动静脉内瘘完成规律透析，透析流量稳定、透析充分性达标，体内毒素与水分可正常代谢，身体各项机能逐步恢复。

　　此次复杂重症手术的成功开展，再次彰显了该院肾病科血管通路团队处理疑难、高危透析血管通路并发症的硬核实力。对于尿毒症透析患者而言，自体内瘘是最优透析通路，长期中心静脉导管仅为临时替代方案，导管相关的中心静脉狭窄、闭塞及上腔静脉综合征，是严重威胁患者生命的危重并发症。

　　未来，该院血透通路团队将持续深耕血液透析血管通路领域，精进微创介入诊疗技术，精准攻克各类复杂血管闭塞、狭窄难题，以精湛医术为广大透析患者打通、守护每一条生命通道，用专业与坚守为终末期肾病患者的生命健康保驾护航。（作者：刘颖，长沙市中医医院肾病·风湿免疫科副主任医师；指导专家：温艳芳，长沙市中医医院主任医师）