周瑾容 翁晓军 杨云龙
“快，患者急性心肌梗死，启动胸痛中心绿色通道”“120送过来一个意外跌伤的患者，下肢骨折、血压低至休克，启动创伤、出血绿色通道”……湖南省人民医院急诊医学科，不时响起医护人员检诊病人、分区救治、安排急诊手术、急会诊、调度人员的声音；而一块“胸痛优先、卒中优先、创伤优先、出血优先”的醒目提示牌摆放在预检分诊台前。
近年来，湖南省人民医院持续推进胸痛中心、卒中中心、创伤中心、出血中心建设，不断优化救治流程，打通院内多学科、跨专业壁垒，院前院内无缝衔接，整合管理、构建体系、集中资源，始终以患者为中心，为急危重症患者赢得了时间、赢得了机会、赢得了生命。湖南省人民医院党委书记谭李红说：“胸痛中心、卒中中心、创伤中心、出血中心，以流程的优化、专业的聚合、团队的协作，为危及生命的急性胸痛、卒中、创伤、出血等疾病的救治赢得时间和效率，为挽救患者生命奔跑不息。”
胸痛中心 搭起“救心高速路”
湖南省人民医院心内科、急诊科医生的手机里都有几个神奇的微信群，入群人数超1500人。微信群既不发红包，也没有例行问好，聊的都是“怎么救人”。这些名为“湖南省胸痛急救网”的微信群，覆盖全省大部分县级医院。首诊医生只要将患者的心电图上传至微信群，省人民医院胸痛中心的值班医生会立即响应，给予评估预判和诊疗意见。接到转诊请求，该中心立即开启绿色通道，医疗团队提早做好接诊准备。在急救车转运过程中，患者的血压、心率等生命体征数据和相关病历资料便已全部传送该中心，真正实现“患者未到，信息先到；患者未到，医生先到”，构建起了湖南胸痛急救网络体系。
得益于湖南胸痛急救网络体系的建设，家住长沙望城区的谭女士幸运地逃过一劫。某天凌晨，她感到胸闷，上午10时30分突发剧烈胸痛，面色苍白、大汗淋漓，立即到当地医院急诊科就诊，竟突然晕倒，不省人事、心跳骤停。经心肺复苏、气管插管辅助呼吸，她的心跳恢复，但心电图提示急性心肌梗死，不及时手术很可能再次出现心跳停止。当地医生立即将心电图上传至“湖南省胸痛急救网”微信群。湖南省人民医院胸痛中心接到转诊请求立即开启绿色通道，心内科副主任医师张宇早已在介入手术室做好准备。造影结果提示：患者前降支急性完全闭塞！在呼吸机和球囊反搏仪的支持下，张宇沉着冷静地成功在闭塞血管处放入支架，血流恢复，患者得救了。从患者进手术室到开通血管，仅仅用了15分钟。
“发生急性心肌梗死，3小时内救治效果最好，称为黄金时间。”湖南省人民医院心内科学科主任、中国胸痛中心联盟副主席、湖南省胸痛中心质量控制中心副主任郑昭芬教授说。2016年，湖南省人民医院成立了全省第一家胸痛中心；2017年，湖南省人民医院胸痛中心在全省率先通过国家胸痛中心认证；2018年，医院牵头成立了湖南胸痛联盟，实现了区域医疗急诊急救资源的有效整合。作为联盟主席单位，湖南省人民医院一直在不断优化救治流程、规范救治措施、缩短救治时间，救治成功率明显提升，住院死亡率从胸痛中心成立前的4%～5%下降到胸痛中心成立后的1%～2%。
如今，湖南胸痛联盟成员单位从最初的35家增至94家，其中78家通过了国家胸痛中心认证，覆盖省内各市州及县域，建立了完整的区域协同救治网络。作为中国胸痛中心湖南胸痛联盟主席单位，湖南省人民医院坚持对基层医疗机构进行技术帮扶，并开展胸痛建设相关培训班，培训基层医院学员约1500人次；开展业务知识共享，提供全天候技术指导以及在线心电图诊断支持；深入机关、单位、企业、社区等场所开展胸痛相关知识宣教及心肺复苏技能培训上万人次。
“作为心内科医生，我们不单是救治，还应该重预防。预防与救治同样重要，而且更经济。”郑昭芬教授说。2021年6月，湖南省人民医院联合南华大学附属第一医院、郴州市第一人民医院，以湖南胸痛联盟为技术支撑，启动了“汝城县县域急性胸痛医防融合网格化救治与管理模式”，实现心血管病救治、康复、预防全流程、全生命周期的管理；同时，对急性胸痛高危人群进行筛查和干预，做到早发现、早识别、早治疗。
近期，挂靠在湖南省人民医院的湖南省胸痛中心质量控制中心，对全省二级及以上医院进行胸痛中心现场质量评价，并将依据质量评价结果，分别给予各个胸痛中心不同星级，绘制全省胸痛地图。今后，患者及家属在手机上就能查询离家最近的胸痛中心，进一步缩短救治时间，降低死亡率及病残率，不断提高救治效果。
卒中中心 争分夺秒与时间赛跑
近日一大早，58岁的赵女士起床后突然发现右腿使不上劲，走路失去平衡，右手指发微信也点不中心里想要的字词，便在儿子陪同下来到湖南省人民医院。“接诊后，我们迅速判断她是疑似脑卒中患者，立即启动绿色通道。”该院神经内科副主任医师曾凯敏说，从患者入院起，到紧急初步评估、化验、CT检查、建立静脉通道、评估CT报告、与家属谈话、进行静脉溶栓……仅耗时23分钟，比国家规定的“黄金一小时”DNT时间（入院到溶栓治疗时间）缩短了37分钟。
据《中国脑卒中防治报告2020》显示，我国脑卒中患病率从2012年的1.89%上升至2019年的2.58%。脑卒中既是我国国民第一位死亡病因，也是成年人致残的首位原因，呈现逐年上升和年轻化趋势。不断完善卒中防治体系建设，是降低其发病率、致死率、致残率的重要举措。
“急性脑卒中患者的治疗每延误一分钟，就有196万个脑细胞死亡，未获得及时救治的患者轻则瘫痪、失语、痴呆，重则危及生命。”湖南省人民医院神经内科学科负责人兼二病区主任、国家卫健委脑卒中防治专家委员会重症脑血管病专业委员会委员赵志鸿说，绿色通道是卒中中心最重要的环节。
省人民医院卒中中心自2019年正式成立以来，不断优化流程，成立急诊卒中救治团队，由专业卒中医护人员驻守急诊，落实规范接诊、优先检查、精确诊断、快速救治等制度，推行“优先诊治、优先检查”“先救治后付费”等举措，打通急诊救治中的痛点、堵点，畅通全流程跟进、一站式医疗服务的卒中绿色通道；设置卒中中心管理架构，设卒中管理专职人员，不断完善信息化建设，开展常态化质控，实施精细化管理，为卒中患者打通一条快捷、专业、规范的生命通道。
“自从卒中中心及绿色通道建立以来，大幅度缩短了DNT（脑卒中患者到达医院至开始静脉溶栓的时间）、DPT（脑卒中患者从进入医院大门口到血管穿刺成功所用的时间）时间。其中，最短的DNT反应时间是9分钟（国内和国际一般规定是60分钟之内），DPT时间不到60分钟（按照当前的操作规范，DPT时间应控制在90分钟以内），大大提高了急性脑卒中的救治成功率，降低了致残率和致死率。”赵志鸿说，卒中中心建立后，通过医院急诊科、神内科、检验科、放射科、康复科、卒中信息系统等多学科无缝对接，将以往传统治疗脑卒中的单兵作战转变为协同会战，打造一条涵盖院前急救、院内诊治到后期康复的生命链。
“我们将积极做好卒中中心的规范化建设，推进脑卒中筛查、防治、宣教工作。为了将卒中筛查从院内提前到院外，作为脑卒中高危人群筛查和干预项目基地医院，省人民医院在基层医疗机构设立了4个筛查点。其中，2个筛查点设立在长沙芙蓉区文艺路街道社区卫生服务中心、望城区高塘岭街道社区卫生服务中心，另外2个筛查点设立在张家界慈利县通津铺镇中心卫生院、常德临澧县新安镇中心卫生院。”赵志鸿介绍，目前每年院内筛查1500例、院外筛查4000例。
创伤中心 多学科无缝衔接，架起生命之桥
26岁的小王过马路时被车撞倒碾压，当120急救人员赶到时，他已失去意识、奄奄一息，被紧急送往湖南省人民医院急诊一部。进入抢救室后，急诊医护团队迅速为小王进行心电监护、开通静脉通道，紧急予以气管插管、呼吸机辅助呼吸及绿色通道输血等处理，并联系呼吸治疗师将他转运至放射科完善相关检查。
创伤性休克、特重型颅脑损伤、蛛网膜下腔出血、多根多处肋骨骨折、双肺挫伤、心肌顿挫伤……小王的伤情极为严重，年轻的生命游走于死亡边缘。急诊医学科立即启动创伤中心MDT（多学科）联合救治，神经外科、骨科、心胸外科等多科专家会诊后一致认为，患者多处损伤需手术治疗，但因伤情严重暂无手术条件，于是将他收入急诊重症病房。
急诊医学科主任韩小彤带领急诊创伤团队为他制订并实施个体化救治方案，待病情稍稳后，由胸外科实施胸腔镜下胸腔探查、肋骨骨折切开复位内固定、血胸清除、肺破裂修补、胸膜粘连烙断术。治疗期间，小王共输注7000毫升血液以及大量血液制品，相当于将体内的血液全都换了一遍。经过长达1个多月的精心治疗，小王顺利闯过创伤性休克、颅脑损伤、急性呼吸窘迫综合征、血气胸、肺部感染等难关，神志逐渐恢复，生命体征平稳，经过康复科的康复治疗后顺利出院。小王的成功救治，得益于医院各相关学科的快速反应和密切配合，体现了创伤救治流程在降低严重创伤患者死亡率和致残率、提高救治成功率方面的重要作用。
这仅仅是湖南省人民医院创伤中心日常工作中的一个缩影，创伤团队24小时待命，每天都上演着生死时速。自2018年中国创伤救治联盟湖南省人民医院创伤中心启动以来，通过整合资源、优化流程、规范制度，以多发伤、复合伤、创伤性休克等严重致命性创伤疾病为主的全天候创伤急救相关服务的能力不断提高，逐步实现了院前急救、急诊抢救、急诊手术、重症监护一体化抢救模式，越来越多的危重创伤患者在这里挽回生命、恢复健康。
“车祸、跌落、火灾……与普通疾病相比，意外创伤往往来得又急又猛，生死就在一瞬间。初步检查、联系多学科会诊、术前准备……大量临床实践证明，创伤发生后1小时内若能及时、有效地救治，可明显降低致死、致残率。”省人民医院急诊一部主任樊麦英说，该院创伤中心通过多学科联合诊疗模式，开辟绿色通道，配备移动ICU，实现了院前、院内救治无缝衔接，变“患者等医生”为“医生等患者”，为创伤患者筑起了强有力的医疗救护屏障，用行动诠释了“快”且“行之有效”的创伤救治体系。
“我们还将建立创伤急救全省网络系统，完善院前急救网络覆盖。”樊麦英说，省人民医院创伤中心将按中国创伤救治联盟相关要求和标准，牵头做好区域创伤中心建设工作，全面提高湖南省综合急救能力及严重创伤救治水平，为患者提供更加优质高效、安全快捷的医疗急救服务。
出血中心 救治更快更精准
正常成人的血量约为4000毫升至5000毫升，当人的失血量达20%时，会出现休克；如果失血量达到30%，不及时救治就会在短时间内死亡。2022年7月14日凌晨，长沙26岁的小赵熬夜打麻将时突发腹痛，在附近医院进行B超检查时，他晕倒在诊室。医生怀疑是“髂动脉瘤破裂”，紧急将他转送至湖南省人民医院。
进入该院急诊一部抢救室时，小赵已经两眼翻白、不省人事，心率高达140次/分，血压低至休克，失血量达到全身血量的70%。此时在他体内，破裂的髂动脉就像打开的水龙头，血液正在汩汩地往外冒，已经濒临人体失血的极限。
一场关于生命的“生死时速”立即上演：开通输血通道，联系介入血管外科紧急会诊，完善CT检查。得益于出血绿色通道的高效运转，半小时后，小赵就躺在了介入手术台上；只用了一小时，栓塞止血成功，血压回升，小赵成功获救。
产科出血、创伤出血、消化道出血、蛛网膜下腔出血……因严重出血导致的死亡一直是全球面临的重大公共卫生问题之一，全世界每年约有190万人死于严重出血，其中约150万人是因创伤所致。通常，患者从出现失血性休克表现到死亡的时间约为2小时，如果能够早期识别评估、快速反应，积极止血输血，尽快恢复患者血管内的有效循环血容量，就能及时逆转这种致命性失血导致的死亡，为解除患者的原发致病因素争取更多时间。因此，建立相应的出血诊疗规范极其重要。同时，各级医院出血中心的建设和省、市、县三级出血急救网络的搭建，将大大提高出血致命性疾病的救治成功率，有效降低死亡率和致残率。
“介入湘军”领头人、湖南省人民医院常务副院长向华介绍，湖南省人民医院在国内率先提出“出血中心”这一概念，并于2018年11月牵头成立首个全国性出血专科联盟——中国出血中心联盟，首批联盟成员涵盖国内近400家三甲医院；同时发起成立中国研究型医院学会出血专业委员会，162名委员来自国内各级三甲医院。近年，医院在出血性疾病救治方面，由介入和急诊两大学科牵头，联合其他相关学科开展多学科协作诊疗模式，开设急救绿色通道，不断优化急救流程，成功挽救了无数出血致命性疾病患者的生命。
去年，中华医学会急诊医学分会出血学组在长沙成立，向华说：“借助这个学术体系，对新的出血急救流程进行优化，让出血性疾病患者能够救得赢、救得活、救得好。”与此同时，产科出血急救流程、创伤出血急救流程、大咯血急救流程、肝癌破裂出血急救流程、主动脉夹层急救流程、蛛网膜下腔出血急救流程等12项“出血性疾病急救流程（2.0版）”发布，同时发布了多个“出血性疾病专家共识”，启动中国出血中心认证，并建立相关出血性疾病质控体系。
“如今，出血联盟成员已经发展到2000家了。接下来，我们要在去年发布的12项出血性疾病急救流程的基础上，进一步优化出血救治流程，推动每一个成员单位结合自己医院的学科水平、救治能力和技术制定出血的急救流程。”向华说，同时要加强人员的培训，并制定质量控制标准。比如，栓塞的材料是什么、插到哪根血管、打多少造影剂……每个救治环节都要精细化、规范化。
让患者不仅“送医快” 而且“治得好”
随着各级医院的发展及医疗技术的不断进步，根据人类健康高频率出现的疾病，国家卫健委牵头，要求各级医院建设“五大中心”（胸痛、卒中、创伤、危重孕产妇救治、危重儿童和新生儿救治中心），实现危急重症患者医疗救治快速、高效，有效降低患者的致死率和致残率。但“五大中心”能否真正“快”起来、“强”起来、“优”起来，对医院管理提出了更高要求。
湖南省人民医院围绕胸痛中心“高危胸痛救治项目”“心力衰竭临床研究中心”等推进医疗服务能力提升，建立医疗中心-县域慢病网格化管理体系，推进心血管医防融合防治模式，提高医疗同质化水平；建立区域心血管质量控制体系及胸痛分级质控网络和质量评价系统。该院卒中中心被国家脑防委授予2021年度五星高级卒中中心荣誉。通过建立 “迅速、微创、协作、共赢”的出血救治模式，该院打造了一个对出血相关性疾病进行多学科联合救治的创新性医疗平台。目前，一个集胸痛中心、卒中中心、创伤中心、出血中心于一体，院前急救、院内急诊、EICU和监护后病房整合式管理，加之空中急救常态化的完整急救服务体系，在省人民医院已然形成。
“救命，抢的就是时间。”向华说，基于“五大中心”急救体系的建设，极大提升了医院在急危重症临床救治方面的能力，进一步推动了医院高质量发展；对于老百姓来说，“五大中心”的持续推进，绿色通道的开通，就诊流程的优化，多学科协同作战，专家围着患者转，大幅度提高了救治的成功率，“还有新的治疗技术得到更广泛、更规范运用，都会让患者获益”。
